A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO, SOB O PRETEXTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

A presente postagem tem o intuito de informar os nossos leitores acerca do mais novo entendimento do Superior Tribunal de Justiça no tocante a relação entre particulares e planos de saúde. Inicialmente, vale ressaltar que conforme entendimento firmado na súmula 469 do Tribunal Superior, o Código de Defesa do Consumidor,  os casos envolvendo os planos de saúde e seus segurados deverão ser analisados a partir das normas contidas no Código de Defesa do Consumidor.

No que se refere ao tema desta publicação, o STJ publicou no dia 06 de setembro de 2018 o acórdão do  REsp 1721705/SP, relatado pela eminente Ministra Nancy Andrighi. O acórdão do aludido recurso especial está assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA POR NEOPLASIA MALIGNA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS.

1. [...]

8. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo.[...]

11. A recorrida detectou o ressurgimento de um problema oncológico que imaginava ter superado e recebeu recomendação médica de imediato tratamento quimioterápico, com utilização do Temodal, sob pena de comprometimento de sua saúde. Esta delicada situação em que se encontrava evidencia o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada, sobretudo diante de seu histórico clínico. Configurado o dano moral passível de compensação.

12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais.

(REsp 1721705/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018)

Dessa forma, mediante análise dos fundamentos do acórdão, observa-se que o STJ, de maneira correta, entendeu que é o médico o profissional hábil para diagnosticar e recomendar o melhor tratamento para o caso concreto, não podendo o plano de saúde discordar de tal indicação, pois tal ato configura uma intromissão na ciência médica, e também acarreta ação abusiva na relação jurídica existente com o segurado, nos termos do art.51,IV, do CDC.

Ademais, o Tribunal Superior entendeu que se  negativa indevida por parte do plano de saúde ao tratamento determinado pelo profissional médico, agravar a condição de dor, abalo psicológico, ou de alguma forma acarretar prejuízos a saúde já debilitada do paciente, pode o magistrado condenar a operadora a reparar civilmente os danos causados ao paciente.

Ante o exposto, verifica-se que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que somente o médico é o profissional competente para recomendar o tratamento médico aplicável ao caso concreto, não podendo os planos de saúdes negarem a prestá-lo ainda que se alegue se tratar de tratamento experimental. Além disso, se o magistrado mediante análise dos fatos e provas do caso concreto entender que houve danos à saúde do paciente, aqui compreendida também a saúde mental, pode condenar o plano de saúde ao pagamento de danos morais.

Manoel Victor de Mello